برنامه کاهش وزن خود را شروع کنید

فرم اطلاعات سبز



فرم اطلاعات سبز



فرم اطلاعات
(لطفاً فرم را به شکل کامل پر کنید)

اطلاعات فردی
(ردیف‌های ستاره‌دار را حتما پر کنید)

*نام
*نام خانوادگی
شغل
تحصیلات
وضعیت تاهل
*سن
*قد
*وزن

اطلاعات لازم برای پشتیبانی

تلفن ثابت
تلفن همراه
(حداقل یک شماره تلفن وارد نمایید)
 
ایمیل
برای برخورداری از پشتیبانی ایمیلی
لازم است ایمیل یاهو یا جیمیل در اختیار ما قرار دهید
 
پشتیبانی‌های دلخواه شما
 تلفنی 
 ایمیلی 

زمان مناسب برای تماس‌های پشتیبانی
 صبح 
 عصر 
 فرقی نمی‌کند 

غذاهای دلخواه شما

برای هر وعده تا ده غذای مختلف می‌توانید ذکر کنید
صبحانه‌
میان‌وعده صبح
ناهار
عصرانه‌
شام
میان‌وعده شب
غذاهایی که دوست ندارید
اگر به غذایی حساسیت دارید ذکر کنید

تحرک و فعالیت بدنی

(توضیح نوع تحرک روزانه و مدت و شدت آن)

بیماری‌های شما
 فشار خون 
 دیابت 
 چربی خون 
 بیماری تیروئید 
 کم‌خونی 
بیماری‌های دیگر
داروهای شما
هر شرح و توضیح دیگر که لازم می‌دانید
(بارداری؟ شیردهی؟)

پرداخت وجه و دریافت برنامه
*شیوه پرداخت
 پرداخت اینترنتی 
 به وسیله خودپرداز 
 مراجعه به شعبه بانک 
*مبلغ واریز شده
بر حسب تومان
*تاریخ واریز وجه
 
*واریز به بانک
 ملی 
 پارسیان 
 سامان 
 
*شماره قبض یا شماره پیگیری
شماره قرمز بر روی قبض واریزی یا شماره پیگیری
 
 
*این نوبت چندم است که برنامه سیبیتا را سفارش می‌دهید؟
 
 نوبت اول 
 نوبت دوم 
 نوبت سوم 
 نوبت چهارم 
 نوبت پنجم 
 نوبت ششم 
 نوبت هفتم 
 نوبت هشتم