برنامه کاهش وزن خود را شروع کنید

فرم اطلاعات نارنجی



فرم اطلاعات نارنجی



فرم اطلاعات
(لطفاً فرم را به شکل کامل پر کنید)

اطلاعات فردی
(ردیف‌های ستاره‌دار را حتما پر کنید)

*نام
*نام خانوادگی
*سن
*قد
*وزن
*ایمیل
برای برخورداری از پشتیبانی ایمیلی
لازم است ایمیل یاهو یا جیمیل در اختیار ما قرار دهید
 

تحرک و فعالیت بدنی

(توضیح نوع تحرک روزانه و مدت و شدت آن)

بیماری‌های شما
 فشار خون 
 دیابت 
 چربی خون 
 بیماری تیروئید 
 کم‌خونی 
بیماری‌های دیگر
داروهای شما
هر شرح و توضیح دیگر که لازم می‌دانید
(بارداری؟ شیردهی؟)
 

زمان مناسب برای تماس‌های پشتیبانی
 صبح 
 عصر 
 فرقی نمی‌کند 
 
تلفن ثابت
تلفن همراه
(حداقل یک شماره تلفن وارد نمایید)

پرداخت وجه و دریافت برنامه
*مبلغ واریز شده
بر حسب تومان
*تاریخ واریز وجه
 
*واریز به بانک
 سامان 
 ملی 
 پارسیان 
 
*شیوه پرداخت
 پرداخت اینترنتی 
 به وسیله خودپرداز 
 مراجعه به شعبه بانک 
 
*شماره قبض یا شماره پیگیری
شماره قرمز بر روی قبض واریزی یا شماره پیگیری
 
 
*این نوبت چندم است که برنامه سیبیتا را سفارش می‌دهید؟
 
 نوبت اول 
 نوبت دوم 
 نوبت سوم 
 نوبت چهارم 
 نوبت پنجم 
 نوبت ششم 
 نوبت هفتم 
 نوبت هشتم